Middels het invullen van onderstaand intake formulier kunt u ons ,bij een overlijden of naderend overlijden, exact laten weten wat uw wensen zijn.

Wij zullen contact met u opnemen om alle details met u door te spreken.

 

Het invullen van het intake formulier is geheel vrijblijvend en zal dan ook niet worden beschouwd als opdracht.

Heeft u vragen of wilt u telefonisch uw wensen doornemen?

Bel gerust: 085-0160070.

 

Wij verzorgen uitvaarten in geheel Nederland zonder afbreuk te doen aan de waardigheid!

(Bekijk de ervaringen van onze klanten!)

Intake formulier:

Gegevens om wie het gaat

Achternaam*:
Voornamen:
Geslacht:

ManVrouw

Geboren in de gemeente:
Op (datum):
Woonadres:
Postcode:
Plaats:

Indien van toepassing:

Datum overlijden:
Adres van overlijden:
Postcode van overlijden:
Plaats van overlijden:
Gemeente:

Opdrachtgever:

Relatie tot de overledene:
Achternaam*:
Voornamen:
Geslacht:

ManVrouw

Geboren in de gemeente:
Op (datum):
Woonadres:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer*:
Emailadres*:

Keuze pakket en aanvullende wensen:

Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen pacemaker/ICD aanwezig is*

Niet aanwezigWel aanwezig

Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen Radionucliden (jodium therapie 1-125) aanwezig is*

Niet aanwezigWel aanwezig